Licenciatura en Psicología
Clínica de los trastornos de la personalidad y las psicosis. Cátedra: Única Código: 820

Contenidos y Marco Teórico

Contenidos

Las funciones del psicólogo clínico en el marco del hospital público, fundaciones e instituciones de atención en Salud Mental.
Desarrollo y evolución de la organización psíquica en los trastornos severos y crónicos.
Adecuación de los conceptos teóricos y del trabajo terapéutico que este tipo de trastornos severos y crónicos imponen.

Contenidos y aspectos teóricos del desarrollo emocional según Peter Fonagy en relación con las características y etiología de los cuadros psicopatológicos severos y crónicos.
Importancia del ambiente temprano en el desarrollo emocional saludable e implicancias psicopatológicas.
Relación entre funciones ambientales adaptativas y procesos de desarrollo emocional.
Ambiente facilitador, procesos madurativos y funciones maternas.
Regresión a la dependencia y proceso psicoterapéutico.
El marco y las intervenciones terapéuticas.
La alianza terapéutica en los trastornos de la personalidad y los trastornos psicóticos.
Conceptos sobre semiología, nosología, diagnóstico diferencial, diferencias entre trastornos de la personalidad y trastornos psicóticos.
Nociones básicas generales sobre el tratamiento psicofarmacológico que reciben estos pacientes.


Marco Teórico:

La Escuela Inglesa de Psicoanálisis (Balint, 1937/1949; Heimann, 1961/62; Klein, 1957/1997; Winnicott, 1955) desarrolló conceptualizaciones muy relevantes para la clínica de niños y el tratamiento de trastornos severos y crónicos. Por ejemplo, la teorización acerca de los núcleos psicóticos de la personalidad en personas neuróticas o el funcionamiento de la personalidad psicótica según W. Bion (1961), así como la psicoterapia psicoanalítica de los grupos partiendo de sus conceptualizaciones sobre los supuestos básicos y los grupos de trabajo entendidos como hipótesis vinculadas a fantasías inconscientes prototípicas de todo fenómeno grupal. Por otra parte, Winnicott destaca las fallas del medio ambiente (función materna) ocurridas durante el desarrollo del bebé y de la capacidad de adaptación a sus necesidades, en la etapa del narcisismo primario. Son estas fallas, las que producen discontinuidades en la existencia que llevan a organizaciones defensivas en que la escisión de la persona, como mecanismo defensivo es predominante por sobre la represión, que es un mecanismo de adquisición posterior. Es decir, en estas patologías no neuróticas, aún no se ha construido un psiquismo que pueda realizar funciones propias de las neurosis, simbolizaciones y procesos secundarios. Winnicott, basándose en estas conceptualizaciones, desarrolla una clínica de la deprivación que incluye y al mismo tiempo trasciende la clínica del psicoanálisis freudiano clásico haciendo significativos aportes en la asistencia de pacientes con trastorno de la personalidad y trastornos psicóticos, además de la más difundida clínica de niños.

Los avances de la teoría del apego (Bowlby, 1988) de manera coincidente con estos autores plantea la importancia del tipo y calidad de vínculo así como la calidad reflexiva de los padres para la adecuación de las necesidades de los niños y su relación con el origen y tratamiento de la personalidad fronteriza. Estos aportes se encuentran presentes en los desarrollos de Fonagy sobre la mentalización (Allen y Fonagy, 2002).

Temas de investigación en psicoterapia tales como las variables del terapeuta, la relación terapéutica y el registro de las propias emociones tuvieron su origen en los debates respecto del rol de la transferencia y la contratransferencia en la atención de pacientes graves en la escuela inglesa de psicoanálisis (Etchevers et al., 2004). En este sentido, los analistas poskleinianos sostienen que los pacientes son capaces de comportamientos tales que logran que el analista experimente los sentimientos que ellos, por una u otra razón, no puede contener dentro de sí mismo (Spillius, 2007). De este modo, ampliaron las fronteras del original dispositivo para el cual sólo eran analizables aquellos pacientes que podían establecer la neurosis de transferencia.

En las últimas las dos décadas, las investigaciones de proceso han ganado terreno en psicoterapia sobre las de resultado, con el objetivo de identificar los factores responsables del cambio terapéutico para entender o explicitar cómo se produce el mismo.

Dentro de los factores responsables del cambio, la alianza terapéutica es entendida como una relación positiva y estable entre el analista y el paciente, relación que les permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo terapéutico (Zetzel y Meissner, 1974). La importancia del yo y sus funciones cobran en el análisis un lugar central como controlador y neutralizador de la energía pulsional. Por su parte, la neurosis de transferencia queda definida como una formación de compromiso que sirve a la resistencia del análisis y se opone a la curación. Greenson (1965 y 1967) ha resaltado la idea de que la alianza de trabajo (working alliance) es esencial para la terapia psicoanalítica y la define como la relación racional y relativamente no neurótica que tiene el paciente con su analista. En función de ello, ha recomendado que el terapeuta promueva el trabajo conjunto desde el comienzo mismo de la terapia usando términos como “podemos ver” o “veamos esto”. Estas indicaciones prácticas han sido desarrolladas más tarde en otras formas de psicoterapia y en técnicas de las terapias dinámicas, incluyendo lo que se denomina alliance-fostering psychotherapy (Crits-Christoph et al., 2010).

Anteriormente a los planteos de Greenson pero en consonancia con ellos, Hartmann (1960) sostiene que para que la alianza se produzca es necesaria “un área libre de conflictos”. De manera similar, Hartley (1985) ha definido la alianza terapéutica como una relación compuesta por la “relación real” y la “alianza de trabajo”. La primera refiere al vínculo entre el paciente y el terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente según los objetivos previstos.

Por otra parte, Luborsky (1976) da otro matiz al concepto de alianza terapéutica (helping alliance) para reflejar el grado en que un paciente experimenta que la relación terapéutica es potencialmente útil para lograr los objetivos en psicoterapia. Asimismo, señala dos tipos de alianza según la fase o etapa de la terapia. Así es posible distinguir entre la alianza de tipo 1, aquélla que se da en el inicio de la terapia y alude a la sensación del paciente de contar con el apoyo del terapeuta, y la alianza de tipo 2, la que se desarrolla en fases posteriores y consiste en la sensación de trabajo conjunto y sus resultados.

Diferentes autores (e.g., Greenson y Wexler, 1969; Gelso, 1985 y 2011) han trabajado en un modelo en base a la proposición de que todas las relaciones de terapia están compuestas por tres partes: transferencia, alianza y relación real. De todos estos componentes, el que recibió mayor aceptación por parte de las diferentes teorías es la alianza terapéutica, redefinida por Luborsky (1976) y, en particular, por Bordin (1979) como un componente genérico de todas las relaciones de ayuda (Horvath y Bedi, 2002).

Muran y Barber (2010) organizan las diferentes investigaciones existentes sobre la alianza terapéutica, concepto que nace en el seno del Psicoanálisis del Yo (Zetzel, 1956; Greenson, 1965). Según estos autores, una primera lectura se focaliza en el valor el valor predictivo del constructo (Horvath y Symonds, 1991; Martin et al., 2000); una segunda se centra en examinar la relación entre logros tempranos en el tratamiento y la alianza (Barber et al., 2000; Crits-Christoph et al., 2006; DeRubeis et al., 2005); y una tercera posición se centra en comprender su función en el proceso de cambio (Stevens et al., 2007; Stiles et al., 2004; Strauss et al., 2006).

Una exhaustiva revisión de Horvath (2001) concluyó que la calidad de la alianza terapéutica se relaciona con el resultado de la psicoterapia con independencia del tipo de tratamiento. La evidencia empírica demostró que la relación terapéutica es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede atribuir alrededor de entre un 10 - 17% de la variación en los resultados (Beutler et al., 2004). En la misma dirección, la revisión de Corbella y Botella (2003) concluye que gran parte del éxito de un tratamiento psicoterapéutico depende de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta siendo uno de los componentes esenciales de dicha relación la alianza terapéutica.

Referencias:
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